BORDERLINE: BEHANDLING MED KOGNITIV-ADFÆRDSTERAPEUTISKE METODER.

Dette er et kommenteret sammendrag af en artikel omhandlende kognitiv adfærdsterapeutiske behandling af borderline⁽¹⁾.

Borderline er på mange måder et modeord og specielt interessant for stofmisbrugere:

Misbrugeres anamnese viser mange traumatiske oplever hos misbrugere. Seksuelt misbrug, vold, skilsmisse, ekstrem forsømmelse og misrøgt f.eks. af sindslidende forældre er ikke ualmindeligt. Klinisk erfaring fortæller at mange kvindelige misbrugere har været udsat for incest og andre alvorlige krænkelser.

Denne artikel referere at mellem 71 og 81 % af borderline klienter har været udsat for seksuelt misbrug eller voldelige oplevelser. Tilsvarende tal for de fleste psykiatriske patienter er 22-35 %. Andre oplevelser som antages at have betydning for udvikling af borderline er: Hyppig vold mellem familiemedlemmer, miste en af forældrene før puberteten indtræder, forældrene er følelsesmæssigt fra fraværende, alvorlige konflikter mellem forældrene eller mellem forældrene og børnene.

Artikelens forfatter antager at alle klienter med borderline har oplevet kroniske traumer under opvæksten, og at borderline og den adfærd knyttet til denne lidelse både har været en måde at tackle disse traumer på og er et afledt resultat af disse oplevelser.

Hvad "er" borderline.

Skrive om kendetegn ved borderline.

Forfatteren beskriver kendetegnene som atypiske, svingende symptomer, misbrug, dissociative oplevelser. Desperation synes at være et centralt element i personens klager.

En psykodynamisk anskuelse betragter borderline som en forstyrrelse i den tidlige personlighedsudvikling, i Mahlers nytilnærmingsfase (15-24 måned), og hænger sammen personens manglende integration af både behagelige og ubehagelige sider ved en selv og andre. Det samme synspunkt gør sig gældende i objekt-relationsteorier, som f.eks. hos xxxxxxx.

Disse synspunkter er uddybet i xxxx.xxx.

Den grundlæggende antagelse er at de betydningsfulde personer for barnets udvikling belønner afhængighed med nærhed og tryghed, medens uafhængighed, udforskning af egne grænser og løsrivelse mødes med misbilligelse, tilbagetrækning af kærlighed og straf. Barnet kommer til at pendulere mellem afhængighed og tryghed og uafhængighed, selvudfoldelse og oprør. Disse to egotilstande er adskilte enheder som skiftes til at være koblet ind. Det drejer sig om enten-eller. Barnet og senere den voksne kommer til at svinge mellem tilstande af uafhængighed, oprør og utryghed og selvforagt og afhængighed, tryghed, ro. Når behovet for selvudfoldelse og uafhængighed igen bliver stærkt træder den anden egotilstand ind og processen gentager sig.

Den terapeutiske opgave bliver at integrere de adskilte og modstridende dele af personligheden (de behagelige og ubehagelige) til et integreret og modent selvbillede

Forfatterens kognitive-adfærdsterapeutiske anskuelse beskrives som følgende:

Klienterne er karakteriseret ved følgende antagelser: (1)Andre mennesker betragtes som farlige og onde, med hensyn til (2)sine evner og muligheder betragter de sig som hjælpeløse og sårbare. De oplever sig selv som (1)født dårligt, uacceptable og forkastelige.

Disse antagelser er fremkommet ved oplevelser og bygger på personernes fortolkning, forklaringer eller forståelse for hvorfor mennesker i deres nærhed har behandlet dem som de har gjort.

Disse oplevelser som fører til de tre grundlæggende antagelser fører til "schemata" - grundlæggende antagelser som ofte er ubevidste, men som fører til at oplevelser og information filtreres og bare de dele af oplevelserne som bekræfter skemaerne trænger igennem og ses af personen. Oplevelserne gives en fortolkning eller mening som passes ind i og bekræfter de allerede eksisterende, faste og mere eller mindre ubevidste antagelser eller skemaer.

Siden disse skemaer ikke direkte er tilgængelige er formålet med kognitiv terapi er at bevidstgøre personen om disse grundlæggende antagelser, formulere hypoteser og afprøve om disse hypoteser bekræftes eller ikke, hvilket på lang sigt kan bidrage til en forandring af skemaerne efterhånden som antagelserne afkræftes.

Behandlingen:

Forfatteren beskriver et ambulant behandlingsforløb over 1,5 - 4 år med 1-2 ugentlige samtaler. Terapien forløber i 5 overlappende faser:(1) Lave et bæredygtigt samarbejde. (2) Symptomreduktion og kontrol. (3) Korrektion af grundlæggende fejlagtige eller fordrejede antagelser. (4) Behandling af traumatiske oplevelser og forandring af skemaer og (5) afslutning af terapien.

Lave et bæredygtigt samarbejde.

Terapi med borderlineklienter er svært. Det er præget af megen ambivalens: Klienten vil gerne i behandling, men frygter den og er svingende, enten grænseløs tillidsfuld og tilbedende eller afvisende og forkastende. Et målrettet samarbejde hvor der er enighed om mål og midler og hvor arbejdet skrider frem er svært at opnå.

Klienten stiller ofte krav om at terapeuten skal give lindring og løse problemerne med det samme, og reagerer med afvisning og forkastelse af behandleren når dette ikke er muligt.

Det er vigtigt at behandleren ser at dette er et af de grundlæggende mønstre i borderlineproblematikken. Det tager tid at bygge tillid, og den bygges ikke genne konfrontation ("nu må du tage dig sammen, det ser ikke ud til at du ønsker behandling, du overholder ikke aftaler osv"). Tillid skabes ikke gennem tvang, konfrontation, diskussioner eller overtalelse.

Du bør i stedet reagere med medfølelse og forståelse, anerkende problemer omkring tillid. Vedholdende omsorg og fastholdelse af terapeutens egen måde at tackle problemerne på( undgå forkastelse og konfrontation, men fastholde omsorg, lytte, men samtidigt fastholde betydningen af overholdelse af aftaler, pege på problemet med tillid osv.)

Intimitet, fysisk nærhed og konfrontation ("du ønsker ikke at forandre dig") og mangel på klarhed (lange pauser, uldne svar på spørgsmål omkring hvad terapien går ud på, returnere spørgsmålet osv. ) skaber uro og ængstelse.

At have høj standard for fremmøde (møde hver gang til tiden) ellers bliver behandlingen afbrudt eller autoritært og styrende facon er ikke vellykket. Klienten våger ikke at afgive kontrol.

Det er en god ide at give at give klienten meget kontrol: (1) I starten af møderne forhandles der om hvad der skal tales om. Klienten har stor indflydelse på hvad der tales om. (2) Hvis klienten er desperat og har behov for at tale om en krise, er det håbløst at indgå i en magtkamp om dette, men afset de første 15 minutter til at tale om dette. Gå så videre til den aftalte plan for behandlingen. (3) Lad klienten selv bestemme efter samtale med terapeuten hvilke metoder der skal anvendes. (4) Klienten kan afbryde ethvert tema - hvis det er for smertefuldt at tale om ved et bestemt tegn (f.eks. løfte hånden), og man går så over til at tale om neutrale emner - vejret, Tv eller lignende.

Selv om klienten får megen kontrol med det der sker, er det nødvendigt med grænser. Det er bedre at frustrere klienten nogle gange og ikke give den hjælp han ønsker end at strække sig så langt at man bliver irriteret, føler sig presset og stopper direkte eller indirekte samarbejdet med klienten på denne måde.

Det kan også være en hjælp at oprigtigt indrømme fejl fra behandlerens side, og diskutere de oplevelser og følelser klienten har i forhold til behandleren, og forsikre om at disse aldrig vil føre til ophør af samarbejde.

Symptomreduktion og kontrol

Formålet med denne fase i behandlingen er at gøre livet mere tåleligt og derved skabe håb om forandring. Der er hovedsagelige to grupper af symptomer som skal reduceres: (1) Reaktioner til kriser og (2) de løbende, kroniske eller daglige symptomer.

Kriser, selvskadende adfærd og trusler mod en selv skal tages alvorligt og arbejdes med.

Behandleren modstår fristelsen til at betragte hver krises om en nødsituation og arbejder på at identificere fællesnævneren for de forskellige problemer. Ofte drejer det sig om fortvivlelse og desperation, med stærke følelser som frygt eller aggression, som undgås eller reduceres ved den problematiske adfærd (negativ forstærkning). Der arbejdes på at finde alternative metoder. Selvskadende adfærd kan skiftes ud med f.eks. At læge hænderne på is, danse, kolde brusebad, fysisk udfoldelse osv. Pointet er at klienten oplever at der er andre måder at tackle disse stressende og ulykkelige situationer og følelser på. Klienten vælger hvilke alternativ han vil vælge på grundlag af skitserede alternativer.

Målet er at bevæge sig fra samtale om konkrete episoder og oplevelser til motivet eller det der ligger bagved og producerer de stærke følelser - den måde de anskuer og betragter sig selv og andre på.

Forandre grundlæggende uhensigtsmæssige antagelser.

Når man begynder at bevæge sig bort fra at tale om konkrete episoder, og tilliden til behandlerne er styrket, kan man begynde med kognitive dagbøger, en beskrivelse af hvordan personen tænker og føler i forskellige daglige situationer. Ofte fortolkes situationer i sort-hvid, enten-eller facon istedet for en nuanceret "voksen" tankegang.

Mange personaliserer meget: Når det sker noget - oftest noget ubehageligt er det klientens skyld - han lavede dumheder, den andre kunne ikke lide ham osv. Tænkningen er ofte præget af en dobbelt standard - høje krav og nådeløs bedømmelse af egne præstationer, og forståelse og accept af andres fejl, af egocentrisme (kan ikke skelne mellem egne fortolkninger og ønsker og andres oplevelser af en situation). Mange borderlineklienter har svært ved at skelne mellem mellem egne og andres krav til dem, og frygter ofte katastrofer hvis de ikke gør det de oplever som andre forventninger til dem.

Det er imidlertid ofte ikke nok at påpeget disse mekanismer. Borderline klienter er ofte i stand til at forstå disse mekanismer intellektuelt men hævder at "det føles bare på denne måde". Det er nu tid til at gå over til næste fase i terapien.

Behandlingen af traume og skema forandring.

De skemata som ligger til grund for tanker og derved følelserne er dybe forankret. Mange klienter frygter konsekvenserne ved at forandre disse antagelser. Følgende procedure er ofte nødvendigt for at give ny indsigt i de skemata eller grundlæggende forudsætninger og antagelser klienten opererer med:

De traumatiske oplevelser og konteksten omtales og klargøres. Dette skal gøres langsomt og med omtanke. Formålet er en langsom desensibilisering af frygt og andre følelser knyttet til disse situationer. Ofte er det en stor udfordring for mange klienter bare at være bevidste om og tale om disse oplevelser.

De barnlige fortolkninger der ligge bag forståelsen af forholdt til andre rekonstrueres.

Dette kan gøre det klart for klienten at disse antagelser var rimelige den gang, men ikke i dag. Dette kan gøres ved samtale eller ved at de udløsende situationer rollespilles eller fantaseres. Et rollespil kan bestå i at de oprindelige situationer gentages og at behandlerne spiller krænkeren og klienten sig selv. Ved at skifte roller kan de forskellige involverede personers perspektiv bedre anskues og bearbejdes. Ved at klienten bruger sine evner til at betragte og samtale om det der sker, kan de bruge sine nu voksne evner og indsigt til at forstå det der skete og komme alternative og mere realistiske fortolkninger af det der skete. F.eks. at forældrenes vrede ikke så meget var udtryk for at klienten var dum og værdiløs, men snarere en måde at komme af med opbyggende frustrationer over egen hjælpeløshed og fortvivlelse.

Til sidst eksperimenters der med forskellige måder at tackle situationerne på. Ved rollespil begynder klienten at arbejde med alternative fortolkninger, f.eks. spørge moderen om årsagen til at hun handlede som hun gjorde og gå ind i en dialog om dette.

Nå de grundlæggende 3 antagelser er modificeret, kan andre og mere hensigtsmæssige reaktioner i vanskelige situationer trænes. F.eks. give udtryk for at hun føler sig forbigået eller krænket på arbejde. Markere egne synspunkter i diskussioner, gøre opmærksom på urimelig behandling i forretninger og banker osv.

Klienten er nu parat til at indgå i målrettet træning og arbejde og kan acceptere både skuffelser og fremgang.

Afslutte behandlingen.

Når klienten er fået afklaret de grundlæggende antagelser om sig selv og andre, ser hvor uhensigtsmæssige disse er, er i stand til at finde metoder dels af observere sig selv, sine antagelser og prøve dem ud og forandre dem i lys af erfaring og er i gang med, og har tro på at hun selv kan arbejde videre med mere selvhævdende måder at handle på, er tidspunktet kommet til at afbryde behandlingen.

Dette kan gøres ved at klienten laver et sammendrag eller en oversigt over hvad der er sket i behandlingen: Før og nu. Behandleren lægger vægt på at det ikke handler om at være en anden person, men at lære færdigheder (skelne mellem egne og andres ønsker, udtrykke sin egen mening og holdning, kunne anvende metoder som udfordre antagelser og udføre eksperimenter) som gør det muligt at korrigere den oprindelige automatiske reaktion.

Klienten bør tilbydes opfølgende samtaler hvis dette er nødvendigt.

Helge Børven Vallensbæk, den 4. februar 1997

1. Arntz, Arnoud: Treatment of borderline personality disorder: A challenge for cognitive-behavioural therapy. Behav. Res. Ther.1994, 32, (4), 419-430.